TRAITEMENTS DE LA NEVRALGIE PUDENDALE
Traitement non chirurgical :
-Les médicaments : les médicaments antalgiques classiques type paracétamol, anti inflammatoire et même la morphine fonctionnent habituellement mal dans la névralgie pudendale. Il faut des traitements spécifiques des douleurs neuropathiques : les antiépileptiques (gabapentine, prégabaline…) sont souvent utilisés mais ils sont associés à des effets secondaires à type de somnolence qui peuvent être invalidants. On utilise également des antidépresseurs qui ont une action spécifique sur la douleur ( amitriptyline, duloxétine). Ces traitements doivent être prescrits par des spécialistes en raison de leurs effets secondaires et de leurs intéractions possibles.
- La kinésithérapie est prescrite en cas de syndrome myo fascial associé (syndrome du pirifome, syndrome de l’obturateur interne…). Il s’agit d’une kinésithérapie externe ou interne qui peut permettre une bonne amélioration des symptômes.
- Le traitement par stimulation transcutanée (TENS) peut soulager certains patients
- la prise en charge psychologique : La névralgie pudendale est une douleur chronique qui entraîne des modifications des systèmes de traitements de l’information douloureuse au niveau cérébral : on peut donc proposer les techniques de modulation de l’information douloureuse telle que l’hypnose, la relaxation, la sophrologie, l’acupuncture….La névralgie pudendale peut comme toute douleur chronique être à l’origine d’une dépression authentique : il ne s’agit pas de dire que la douleur est dans la tête, la douleur est réelle, elle « tape sur le système » et elle engendre une dépression. Et cette dépression aggrave la douleur, ce qui aggrave la dépression et c’est un cercle vicieux. Il est donc essentiel de savoir détecter un syndrome dépressif et de le prendre en charge si nécessaire.
- Les infiltrations locales de corticoïdes sont de moins en moins réalisées car elles sont peu efficaces
Il est essentielle de comprendre que la prise en charge de la névralgie pudendale se doit d’être pluridisciplinaire, les bons résultats sont obtenus lorsque l’on propose une prise en charge globale avec les différentes alternative thérapeutiques.
Chirurgie de la névralgie pudendale
Chirurgie de libération du nerf pudendal : qu’est-ce que c’est ?
La chirurgie de libération du nerf pudendal consiste à aborder le nerf au niveau de la fesse et le libérer au niveau des 3 zones potentielles de compression :
-A son émergence sous le muscle piriforme
- Au niveau de la pince ligamentaire entre le ligament sacro épineux et le ligament sacro tubéral
- A son entrée dans le canal d’Alcock
Indications de la chirurgie
La chirurgie ne s’envisage qu’en derniers recours, en cas d’échec des traitements médicamenteux et de la prise en charge globale. La première étape consiste à poser le diagnostic de névralgie pudendale en éliminant les diagnostics différentiels. C’est une étape essentielle et difficile. Une douleur du périnée n’est pas forcément une névralgie pudendale. Or il n’existe aucun élément clinique ou examen complémentaire qui permette un diagnostic de certitude. Il est donc essentiel d’avoir un prise en charge globale et pluridisciplinaire. Si les douleurs persistent et restent intolérable malgré cette prise en charge uu delà de 6 mois minimum, on peut proposer une chirurgie. La limite de 6 mois minimum a été retenue car il arrive que la douleur de névralgie pudendale se résolve avec une prise en charge médicale complète.
Déroulement de la chirurgie
Modalités d’hospitalisation
Le patient rentre le plus souvent le matin même de l’intervention, il arrive la veille s’il habite loin ou s’il y a besoin de réaliser des examens complémentaires. Le patient est en général levé en fin de journée, il est important que le premier levé se fasse avec un kinésithérapeute ou une infirmière. Il pourra avoir un repas léger le soir. Le lendemain matin, le patient est de nouveau pris en charge par le kiné, l’infirmière vérifie le pansement, le chirurgien effectue la visite post opératoire et le retour à domicile est en général autorisé en fin de matinée. Cette intervention peut aussi être réalisée en ambulatoire sur une journée.
Déroulement
L’intervention se déroule sous anesthésie générale. L’incision est située dans la partie haute de la fesse, de façon uni ou bilatérale en fonction des symptômes. Le chirurgien réalise la technique dite trans-glutéale, décrite par le Professeur Roger Robert. Il s’agit donc de passer à travers le muscle glutéal, jusqu’à arriver sur le ligament sacrotubéral qui est sectionné. On repère le nerf pudendal que l’on va libérer au niveau de ses 3 zones potentielles de compression, à son émergence sous le piriforme, au niveau de la pince ligamentaire entre le ligament sacro tubéral et le ligament sacro épineux et dans le canal d’Alcock. Si on suspecte une compression du nerf clunéal, on va le libérer par la même incision qui est légèrement prolongée vers le bas. Cette technique a l’avantage de visualiser le nerf et de pouvoir le libérer à tous les niveaux potentiels de conflit. Cette intervention est réalisée par un neurochirurgien en microchirurgie.
Consignes post-opératoires
La ou les cicatrices sont en général modérément douloureuses et bien contrôlées par le traitement médical. Le patient peut s’assoir dès le post opératoire immédiat car la cicatrice est située à la partie haute de la fesse et non pas sur la partie sur laquelle on est assis. On conseille au patient de rester bien en appui sur les fesses pendant les 24 heures qui suivent l’intervention afin de comprimer la fesse et d’éviter un saignement. Le patient sera levé quelques heures après l’intervention par l’infirmière ou le kinésithérapeute, il est important de ne pas se lever seul lors du premier lever pour éviter un malaise et une chute. Il peut y avoir un engourdissement du périnée pendant les quelques jours qui suivent l’opération et qui récupère spontanément. On conseille au patient de marcher tranquillement pendant les jours qui suivent l’opération : la marche est importante car elle permet de reprendre une activité et évite l’enraidissement mais il ne faut pas forcer pour éviter de déclencher un saignement, il faut savoir s’écouter et ne pas forcer au-delà de la douleur. Si des traitements avaient été mis en place, il faut les continuer initialement.
Rééducation post-opératoire et reprise des activités
Le chirurgien revoit le patient lors de la consultation post-opératoire à 1 mois, si le patient est bien soulagé, il peut reprendre les sports doux tels que la natation, la reprise des autres sports ne sera autorisé qu’à 3 mois post-opératoires. Au bout d’un mois, la reprise de l’activité professionnelle est en général possible ainsi que la conduite automobile. Le vélo est fortement déconseillé. La prise en charge de la névralgie pudendale est pluridisciplinaire et il est donc important de continuer ce qui a été mis en place avant la chirurgie : les médicaments, la kiné, les techniques de modulation cérébrale. Le patient doit revoir le médecin algologue qui le suivait pour programmer avec lui la décroissance des médicaments en fonction de l’efficacité de la chirurgie.
Résultat attendus
Les études montrent que la chirurgie permet une amélioration des symptômes dans 70% des cas, une absence d’amélioration dans 30 % des cas dont 2% continuent de s’aggraver : il ne s’agit pas d’aggravation au sens neurologique mais probablement la maladie qui continue d’évoluer pour son propre compte. Au-delà de 70 ans, le taux d’amélioration diminue à 50%. Il est important de noter qu’il peut ne pas y avoir d’amélioration pendant 6 mois et que celle-ci peut se poursuivre sur 2 ans. Les résultats sont améliorés par la prise en charge globale.
Complications éventuelles de la libération du nerf pudendal
La chirurgie libération du nerf pudendal est un geste fréquent pour le chirurgien mais il n’y a pas d’opérations sans risques. La chirurgie est fait sous anesthésie générale, il y a donc les risques de l’anesthésie général. La chirurgie comporte une risque de saignement et d’infection de moins de 1%. Enfin, il y a sur toute chirurgie un risque vital infime. Il n’y a pas de risque de trouble de la fertilité, de sécheresse vaginale ou de trouble de l’érection ou de l’éjaculation. Il peut y avoir un engourdissement du périnée qui récupère au bout de quelques jours