LA NEVRALGIE PUDENDALE

 

Définition

La névralgie pudendale se caractérise par des douleurs du périné (zone étendue du clitoris ou de la verge à l’anus) qui sont déclenchée par la position assise. La névralgie pudendale touche 1 personne sur 6000 en France mais ce chiffre est probablement sous estimé car la pathologie est mal connue. La maladie débute généralement entre 50 et 70 ans avec une légère prédominance féminine (6 femmes pour 4 hommes).

 

Causes et facteurs de risques

La névralgie pudendale est due  à la compression du nerf pudendal (anciennement appelé nerf honteux interne) lors de la position assise. C’est en quelque sorte le « canal carpien de la fesse ».

Le nerf pudendal peut être comprimé à 3 niveaux :

-Entre le ligament sacrotubéral et le ligament sacroépineux. Ces 2 ligaments forment une sorte de pince qui coince le nerf

- Il peut y avoir un processus falciforme du ligament sacrotubéral : il s’agit d’une sorte d’expansion ligamentaire qui relie le ligament falciforme et le ligament sacro tubéral et qui crée un bord tranchant ( comme une faux, d’où son nom) et qui à l’entrée du canal pudendal

- le canal d’Alcock, dans lequel circule le nerf pudendal. Il s’agit d’un dédoublement de l’aponévrose du muscle obturateur interne.

 

On recherche à l’interrogatoire des facteurs de risques mais il est difficile d’établir un lien de causalité franc. On retrouve parfois une chute sur les fesses. La névralgie pudendale a été initialement décrite chez les cyclistes et le vélo en pratique intensive est retrouvé de façon non exceptionnelle chez les patients qui ont des névralgies pudendales. On a tendance à déconseiller la pratique du vélo à une personne qui a une névralgie pudendale. Il existe des études sur des selles adaptées, plus larges, évidées en leur centre mais nous n’avons pas encore assez de recul à ce stade pour pouvoir conclure.

 

Symptômes

Le diagnostic de la névralgie pudendale est essentiellement clinique et repose sur l’association de 5 critères, appelés les critères de Nantes :

-La douleur se situe dans la zone d’innervation du nerf pudendal, appelée périnée et qui comprend chez la femme le clitoris, les grandes et petites lèvres, le vagin, l’anus et la partie située entre le vagin et l’anus que l’on appelle le noyau fibreux central du périnée. Chez l’homme, la zone comprend la verge, les testicules, l’anus et la partie située entre les testicules et l’anus que l’on appelle également le noyau fibreux central du périnée. La douleur peut être perçue en superficie ou en profondeur, peut ne toucher qu’une partie du périnée, être uni ou bilatérale. Elle est souvent décrite à type de brûlure, avec parfois des sensations de corps étrangers intra vaginal ou intra rectal.

- La douleur est aggravée par la position assise. C’est un des critères essentiels. La douleur se manifeste au bout d’un temps variable de position assise, elle oblige certaines personnes à ne quasiment plus s’asseoir, elle peut persister une peu en position debout. Elle est classiquement calmée en étant assis sur le siège des toilettes car le périnée est alors en décharge, ce qui explique l’amélioration obtenue avec les coussins spécialisés.

- La douleur n’entraine pas de réveils nocturnes. Les patients peuvent avoir des difficultés à s’endormir à cause de la douleur, peuvent ressentir la douleur une fois réveillés mais ce n’est pas la douleur du périnée qui les a éveillés.

- Il n’y a normalement pas d’engourdissement au niveau de la zone périnéale

- On réalise un test anesthésique du nerf pudendal qui doit être positif. Il s’agit de mettre un produit anesthésiant au niveau du nerf pudendal en se repérant grâce à un scanner. Il se produit alors une anesthésie de la zone périnéale qui doit conduire à une nette amélioration voire une disparition de la douleur le temps de l’anesthésie (environ 2H). Il est important que le douleur soit élevée au moment de la réalisation du test pour savoir si celui-ci est efficace. C’est un élément essentiel du diagnostic.  

 

On recherche également une atteinte du nerf clunéal. Il s’agit d’un nerf proche anatomiquement du nerf pudendal qui donne des douleurs plus latérales au niveau du périnée (grandes lèvres, latéro testiculaires, autour de l’anus). On retrouve également une douleur à la face postérieure de la cuisse et au niveau du pli sous fessier.

 

Diagnostic

Examen clinique

On réalise une examen clinique complet qui sert à rechercher d’autre causes de douleur. On recherche des lésions cutanées, une atteinte gynécologique, des hémorroides… en effet le diagnostic de névralgie pudendale est un diagnostic d’élimination, c’est-à-dire qu’on retient ce diagnostic une fois qu’on a éliminé les autres diagnostiques. Il est donc préférable de consulter un gastro entérologue ou un proctologue en cas de douleur anale, un gynécologue en cas de douleur gynécologique et un urologue en cas de problèmes urinaires associés. On recherche également un syndrome myo fascial associé : les douleurs du périné peuvent entraîner des contracture musculaires des muscles de voisinage (syndrome du piriforme, de l’obturateur interne…..) et ces douleurs peuvent ensuite évoluer pour leur propre compte ; il est donc important de les identifier et de les traiter spécifiquement avec une prise en charge en kiné notamment.

Examens complémentaires

Le bilan d’imagerie comprend une IRM lombaire et une IRM pelvienne qui ont pour but d’éliminer d’autres causes aux douleurs. Ces examens sont le plus souvent normaux dans le cadre d’une névralgie pudendale. Aucun examen pour le moment ne permet de voir si le nerf pudendal est comprimé ou non. On peut dans certains cas compliqué demander un EMG (électromyogramme) mais cet examen n’est pas systématique et un EMG normal n’élimine pas le diagnostic.