INTERVENTION POUR HERNIE DISCALE CERVICALE

 

Une intervention chirurgicale n’est souhaitable pour une névralgie cervico-brachiale par hernie discale cervicale que :

- si le traitement médical, mis en oeuvre de manière adaptée (anti-inflammatoires, antalgiques, myorelaxants, éventuellement infiltration, collier mousse), et pendant le temps nécessaire (4 à 8 semaines) est insuffisant à soulager la douleur ;

- s’il existe une situation relevant de l’urgence : déficit radiculaire (manque de force et/ou de sensibilité dans le membre supérieur), compression médullaire (manque de force dans les membres inférieurs et ou supérieurs).

Une hernie discale cervicale découverte sur le scanner ou l’IRM, et ne donnant aucun symptôme, ne doit pas conduire à une intervention.

L’élément principal conduisant à proposer une intervention, en dehors des situations d’urgence décrites ci-dessus, est l’intolérance du patient à la douleur.

 

LES BUTS & BÉNÉFICES ESCOMPTÉS

Le but de l’intervention est de libérer («décoincer») la racine nerveuse comprimée, et de faire disparaître la douleur de névralgie cervico-brachiale; ce but est obtenu dans environ 90 % des cas. Il n’est jamais possible d’assurer que les troubles sensitifs ou moteurs disparaîtront complètement : la racine nerveuse peut avoir été comprimée trop ou trop longtemps et avoir été abîmée. L’intervention ne «remet pas le disque à neuf» ; les lésions de dégénérescence discale persiste­ront, et une partie plus ou moins importante des douleurs cervicales persistera après l’intervention. Aucune intervention ne remet l’organisme «à neuf». Aucun résultat n’est jamais garanti à 100%.

 

L’INTERVENTION

Elle a pour but de libérer la racine nerveuse de la compression et se déroule sous anesthésie générale. Une courte incision cutanée est pratiquée à la face antérieure du cou, latéralement par rapport à la ligne médiane. L’incision est horizontale (verticale si plusieurs disques doivent être opérés), du côté droit ou gauche. Après incision de la peau et des plans superficiels, le chirurgien aborde la face antérieure de la colonne cervicale en refoulant sans les ouvrir, en dehors la gaine qui contient les gros vaisseaux du cou (veine jugulaire et carotide interne) et le nerf pneumogastrique et en dedans la gaine qui contient la trachée et l’œsophage. Par un contrôle radiologique réalisé au cours de l’intervention on vérifie le niveau du disque exploré. Ensuite, sous microscope ou sous loupes chirurgicales, le chirurgien réalise une exérèse de la hernie et l’ablation du disque correspondant qui est dégénéré et qui a perdu toute valeur mécanique. Il est parfois nécessaire de réaliser en plus une abrasion des ostéophytes compressifs.

Une fois la décompression de la racine réalisée, plusieurs attitudes sont possibles, selon la nature des lésions:

* souvent aucun geste complémentaire n’est nécessaire: l’espace opéré se pince (il n’y a plus de disque) et dans la majorité des cas fusionne ce qui est sans conséquence à moyen ou long terme

* dans certains cas il faut reconstituer l’espace intervertébral à l’aide d’un greffon prélevé sur le patient lui-même (au niveau du bassin le plus souvent) ou en utilisant un substitut osseux seul ou placé dans une cage

* plus rarement il faut utiliser une fixation complémentaire par une plaque vissée.

* enfin, depuis peu des prothèses discales cervicales peuvent parfois être envisagées dans des circonstances très précises.

 

LES SUITES de l’INTERVENTION

Les suites de l’intervention sont peu douloureuses, bien contrôlées par le traitement analgésique. La douleur de névralgie cervico-brachiale disparaît soit dès le réveil, soit après quelques jours ; la paralysie demande au moins plusieurs jours à récupérer ; les troubles de la sensibilité demandent souvent plusieurs semaines avant de régresser. Une récupération complète des troubles sensitifs ou moteurs n’est jamais certaine. Le patient ressent parfois quelques douleurs au niveau de l’incision cutanée ou entre les deux épaules (en relation avec la traction qu’a du exercer le chirurgien pour passer entre deux vertèbres) qui pourront justifier la prescription de médicaments antalgiques ainsi que quelques difficultés pour déglutir liées à l’écartement des voies aériennes et digestives, sans caractère de gravité et d’évolution rapidement favorable en quelques jours.

Le lever est possible dès le soir ou le lendemain de l’intervention. Le drain est  retiré le lendemain ou le surlendemain de l’intervention. On conseille en général le port d’un collier mousse pendant une durée variable selon l’intervention. Le retour à domicile est possible après 1 à 4 jours. La marche est recommandée. L’arrêt de travail est -selon les professions- de 4 semai­nes à 3 mois, parfois plus.

 

 

LES RISQUES ENCOURUS

 

Les RISQUES inhérents A TOUTE INTERVENTION CHIRURGICALE :

Les risques propres à l’anesthésie vous seront expliqués par le médecin anesthésiste. Les troubles de cicatrisation sont très rares mais peuvent imposer une nouvelle intervention. Le positionnement sur la table d’opération peut causer des compressions de la peau, des vaisseaux, des nerfs. Le risque de phlébite (veine obstruée par un caillot sanguin) est très faible. Un traitement anticoagulant préventif n’est nécessaire qu’en cas de prédisposition, ou lorsque l’alitement se poursuit au-delà de 24 heures. Une embolie pulmonaire peut, à l’extrême, se produire. Il s’agit d’une complication grave, parfois mortelle.

 

Les RISQUES PROPRES A CETTE INTERVENTION chirurgicale sur le rachis :

• Le risque d’erreur de niveau est faible, mais réel. Ce risque est considé­rablement réduit par le repérage radioscopique effectué immédiatement avant l’intervention.

• Un hématome peut survenir sur le trajet de l’intervention ; s’il est volumineux, il peut entraîner une compression des voies aériennes superficielles (difficultés respiratoires). Une réintervention pour évacuation de l’hématome peut être nécessaire.

• Il peut y avoir une atteinte du  nerf récurrent qui assure la motricité du larynx : son atteinte entraîne une modification de la voix qui devient “ bitonale ” et perd sa modulation. Cette atteinte est habituellement régressive en quelques semaines (le nerf n’a pas été coupé mais simplement contus par un écarteur).

• Des complications liées à la fusion osseuse : en cas de greffes prélevées sur le patient, il peut y avoir une infection, un hématome du site donneur, des séquelles douloureuses ou esthétiques au niveau de la cicatrice. Il peut y avoir une mobilisation, expulsion ou fracture du greffon ou du substitut osseux.

• L’infection du site opératoire est rare (0,1% à 1% en dépit des précautions prises). Il s’agit le plus sou­vent d’une infection superficielle, qui peut être réglée par des soins adaptés. Une nouvelle intervention pour nettoyage local est parfois nécessaire. Les infections profondes (discites = infections du disque) sont rares.

• Une récidive de la hernie discale (sur le même disque) est rare. La dégénérescence des disques adjacents  peut se produire.

 

Les RISQUES EXCEPTIONNELS mais décrits dans des publications médicales :

• Des complications neurologiques peuvent survenir : lésion d’un nerf ou d’une racine au contact desquels travaille votre chirurgien. Cette complication se traduit par un déficit sensitif et/ou moteur dans le territoire correspondant. Quelques rares cas d’atteinte de la moelle épinière elle-même ont été rapportés dans la littérature

• Des complications vasculaires peuvent survenir : une lésion d’un vaisseau du cou (artère ou veine) peut se produire lors de l’abord chirurgical : selon les possibilités de réparation immédiate, l’importance du vaisseau concerné et la nature de l’organe vascularisé il peut n’y avoir aucune conséquence ou au contraire des conséquences graves pouvant mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel.

• Des complications digestives et respiratoires peuvent survenir : lors d’un abord antérieur nous vous avons indiqué qu’il fallait écarter en dedans l’oesophage et la trachée : ceci explique la petite gêne à la déglutition sans conséquence et d’évolution favorable observée dans quelques cas. Des complications plus graves à type de perforations de ces organes peuvent être observées et qui dans ce cas impose une réparation immédiate ou différée.

• Le risque d’hémorragie importante pendant l’intervention est extrêmement faible, mais non nul. Une transfusion sanguine peut, à l’extrême, s’avérer nécessaire. Toute transfusion comporte un risque très faible mais non nul de contamination (hépatite, SIDA).

• Certains antécédents, certaines particularités, affections ou maladies (malformations, diabète, obésité, artérite ou autres affections vasculaires, alcoolisme, tabagisme, toxicomanies, comportements addic­tifs, affections psychiatriques, prise de certains médicaments, maladies du foie, maladies sanguines, tumeurs, séquelles d’interventions ou de traumatismes, etc.) peuvent causer ou favoriser la survenue de complications particulières, parfois graves, à l’extrême mortelles.

 

Cette fiche est conçue pour fournir un support, et / ou un complément à l’information orale délivrée par le chirurgien au cours des consultations précédant la décision opératoire ; cette information orale peut, seule, être adaptée au patient et à sa demande ; elle donne la possibilité de répondre aux questions posées, et constitue l’essentiel de l’information délivrée. Fiches établies par la Société Française de Chirurgie du Rachis.