LA DISCECTOMIE LOMBAIRE  

 

La chirurgie de discectomie consiste à retirer la hernie discale, à savoir le fragment de disque qui s’est exclu du disque. On associe un curetage discal, on va aller « gratter » le disque pour enlever la partie dégénérée.

 

Indications de la discectomie lombaire

On propose le traitement chirurgical dans les cas suivants :

- Si la douleur persiste au-delà des 6 semaines, ce qui constitue la durée habituelle d’une sciatique. Comme on l’a vu, il n’y a pas lieu de se précipiter sur la chirurgie (en dehors des cas qui nécessitent une chirurgie en urgence) car dans 85% des cas, la douleur disparait toute seul et la hernie se résorbe spontanément. Mais il ne faut pas non plus attendre trop longtemps : le nerf est irrité par la hernie et attendre trop longtemps expose à un risque de douleurs séquellaires à vie aussi appelées douleurs neuropathiques

- En urgence en cas de paralysie motrice caractérisée par un manque de force musculaire dans les jambes

- En urgence aussi en cas de syndrome de la queue de cheval qui est caractérisé par un engourdissement de tout ou partie du périné, d’un côté ou des 2 côtés, des difficultés à aller uriner et à la selle et qui peut être associé au manque de force

 

Déroulement de la discectomie lombaire

 

Modalités d’hospitalisation

Le patient rentre le plus souvent le matin même de l’intervention, il arrive la veille s’il habite loin ou s’il y a besoin de réaliser des examens complémentaires. Le patient est en général levé en fin de journée, il est important que le premier levé se fasse avec un kinésithérapeute ou une infirmière. Il pourra avoir un repas léger le soir. Le lendemain matin, le patient est de nouveau pris en charge par le kiné, l’infirmière vérifie le pansement, le chirurgien effectue la visite post opératoire et le retour à domicile est en général autorisé en fin de matinée. Cette intervention peut aussi être réalisée en ambulatoire sur une journée.

 

Déroulement

L’intervention se déroule sous anesthésie générale. L’incision est située dans le dos, le chirurgien aborde la partie postérieure du canal, il est souvent nécessaire d’enlever un peu d’os pour que le nerf soit bien décomprimé. On enlève la hernie qui est donc le bout de disque qui s’est exclu et on réalise un curetage discal : on enlève la partie du disque qui est dégénérée afin d’éviter la récidive précoce, les études montrent que la partie du disque enlevée est d’environ 20% du disque total. La chirurgie se fait en micro chirurgie c’est-à-dire soit sous microscope, soit avec des loupes chirurgicales ce qui permet d’être plus précis dans le geste avec des abords de taille plus modestes.

 

Consignes post-opératoires

Le patient sera levé quelques heures après l’intervention par l’infirmière ou le kinésithérapeute, il est important de ne pas se lever seul lors du premier lever pour éviter un malaise et une chute.La chirurgie peut occasionner des douleurs lombaires et il est important de bien prendre les traitements. La douleur dans la jambe est souvent bien améliorée après la chirurgie mais peut se réveiller dans un second temps : la libération de la compression a permis de soulager la douleur mais la chirurgie crée une inflammation qui peut expliquer une réactivation douloureuse qui n’est pas inquiétante. Les engourdissements ne récupèrent pas forcément complètement et peuvent mettre plusieurs mois à récupérer. Il est de même de la perte de force motrice s’il y en a une

On conseille aux patients opérés de rester au calme le mois qui suit l’opération. La marche est autorisée, elle est même conseillée dans la limite de la douleur. La position assise n’est pas contre indiquée mais là aussi, il faut savoir s’écouter et se lever en cas d’apparition des douleurs. Il faut éviter le premier mois les efforts et la voiture que ce soit conducteur ou passager. Le patient sort avec un arrêt de travail de 1 mois, il revoit le chirurgien à l’issu de ce mois.

 

Rééducation post-opératoire et reprise des activités

Le chirurgien revoit le patient lors de la consultation post-opératoire à 1 mois, si le patient est bien soulagé, il peut reprendre les sports doux tels que la natation et le vélo, la reprise des autres sports ne sera autorisé qu’à 3 mois post-opératoires.  Au bout d’un mois, la reprise de l’activité professionnelle est en général possible ainsi que la conduite automobile. On lui remet une ordonnance de kinésithérapie pour apprendre les exercices à faire régulièrement pour renforcer la sangle abdominale et les muscles paravertébraux. Le kinésithérapeute lui apprendra aussi l’hygiène postural.

 

Complications éventuelles de la chirurgie

La chirurgie de hernie discale est un geste fréquent mais il n’y a pas d’opérations sans risques. La chirurgie est fait sous anesthésie générale, il y a donc les risques de l’anesthésie général. La chirurgie comporte une risque de saignement et d’infection de moins de 1%. Il n’y a pas de moelle là où se pratique l’opération qui est le plus souvent en lombaire bas alors que la moelle se termine au niveau de la première lombaire. Néanmoins, la chirurgie est réalisée au contact des nerfs, donc il peut se produire une paralysie d’un nerf, donc d’un mouvement. Ce risque est exceptionnel. Enfin, il y a  sur toute chirurgie un risque vital infime.

 

Résultats

Le but de la chirurgie est d’améliorer la douleur dans la jambe mais elle ne change rien aux douleurs lombaires, elles seront même un peu plus sévères en post opératoires liées à l’opération. On ne refait pas un dos à neuf. Les études montrent les résultats suivants :

-Bons (disparition des douleurs, reprise d’une vie normale) : 85 %

- Moyens (amélioration mais persistance de lombalgies et/ou sciatalgies) : 10 %

- Mauvais (persistance de la douleur, récidive) : 5 %

La chirurgie permet d’enlever le bout de disque qui comprime le nerf et donne donc de bons résultats sur la douleur dans la jambe si celle-ci n’est pas trop ancienne. La dégénérescence discale est liée à de nombreux facteurs et il est important de corriger ceux qui peuvent l’être pour avoir une meilleure évolution possible.

 

 

Quid de la chirurgie mini invasive ?

Quand on opère une hernie discale lombaire selon la technique standard, on réalise une désinsertion des muscles de la colonne vertébrale  pour atteindre la hernie. On doit couper les muscles du dos. Une nouvelle technique a donc été développée qui permet de minimiser le traumatisme musculaire. On va utiliser des tubes que l’on positionne sous radio et qui écartent les fibres musculaires sans les couper et on réalise l’intervention à travers ces tubes.  Il n’y a donc quasiment aucune section des fibres musculaires, et lorsqu’à la fin de l’intervention, on retire le tube, on voit les fibres musculaires reprendre leur place.

Les études ont montré que la technique mini-invasive réduit :

 - la taille de l’incision cutanée

- les lésions des muscles

- La durée moyenne de séjour à l’hôpital

- Le délai moyen de retour au travail

- L’utilisation d’antalgiques en post-opératoire

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Quid de la chirurgie en endoscopie? 

La chirurgie en endoscopie est encore plus précise et moins traumatisante. L'incision est de quelques millimètres et l'endoscope permet une image d'excellente qualité. Les suites post opératoires sont ainsi bien plus plus faciles, avec moins de douleurs lombaires, une diminution du risque d'infection et de saignement, et une reprise d'une vie normale bien plus rapide.